发布时间：2023-09-21 18:24:13

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[关键词] 创伤外科；实习护生；职业暴露；职业防护；对策

[中图分类号]R64 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-106-02

Trauma surgical practice nursing students occupational exposure and protective measures

WEI Li-fan，YE Wei-li，WANG Jian-ling

(Orthopaedic Trauma Department，Central People’s Hospital，Huizhou 516001,China)

[Abstract] Objective: In order to understand the trauma surgical practice nursing students occupational protection status and related factors on the existing problems，and propose appropriate countermeasures. Methods: Using a self-designed questionnaire，the 78 practical nursing students conducted a questionnaire survey. Results: Only 13% of the students know that the concept of prevention standards，11% of the students know that which are the blood-borne diseases，12% of the students know the proper hand-washing steps，22% of the students know how to handle the hurt by sharp weapons，the incidence rate of medical sharp injuries is as high as 95%. Conclusion: Self-protection awareness in practice nursing students in their work should be strengthened, schools and hospitals should strengthen the education and training of vocational protection of nursing students in order to ensure occupational safety and prevent nosocomial infections.

[Key words] Trauma surgery; Practical nursing students; Occupational exposure; Occupational protection; Countermeasures

职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作中意外被感染性病原体携带者或患者的血液、体液等污染了皮肤或黏膜；或者被含有感染性病原体的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。护士由于工作的特殊性，面临着许多职业危害，而实习护生刚从学校转向临床，会对陌生的环境或工作节奏太快不适应；或因操作不熟练或操作的失误、情绪不稳定等因素易发生各种损伤。创伤外科常在未完全明确诊断传染病前即投入到对患者的处置和抢救，这其中包括处于潜伏期和诊断前的传染病患者。创伤外科治疗时医护、患者近距离接触，操作时，血液、体液的飞溅使医务人员可直接接触患者的血液、体液，导致创伤外科医务人员成为易受感染的高危人群。通过对创伤外科实习护生进行职业暴露及防护知识调查，分析目前职业暴露的原因，并提出防护对策。

1对象和方法

1.1对象

2007年1~12月在创伤外科实习的护生共78人，年龄18～23岁，学历：大专15人，中专63人。

1.2方法

采用自行设计的创伤外科实习护生职业暴露及防护知识调查表，每个学生一入科即填调查表，要求每位学生对问卷中的各项目实事求是的回答，在15 min内完成。发放问卷78份，收回78份，有效回收率100%。

2结果

2.1实习护生防护知识严重缺乏

表1示，知道标准预防概念的护生仅占13%；知道正规洗手方法的护生占12%；知道通过血液、体液传播的疾病占11%；知道发生职业暴露后的处理占22%。造成此种局面有很大一部分原因是关于职业防护的正规教育太少。

2.2职业暴露的原因多样

表2示，被锐器或针头扎伤手高达66%；被患者血液、体液、分泌物污染皮肤或黏膜占63%；被患者抓伤占41%，被病房内物品损伤占35%。实习护生发生职业性损害频率高于临床在职护士，极易获得通过血液、体液传播的疾病。

3讨论

3.1职业暴露的原因

3.1.1知识缺乏表1显示仅有13%的学生知道标准预防的概念；11%的学生知道经血液传染的疾病有哪些；12%的学生知道正确洗手的步骤；22%的学生知道被锐器刺伤应如何处理。对于这种情况主要是学校关于这方面的知识介绍的太少。国内护士学校普遍未设置职业安全防护课程，也没有相应的教材。护生进入医院实习后，医院重点抓学生的理论和实际操作能力的培养，对相关的知识介绍较少。许多同学对此一知半解。

3.1.2疏于防范临床工作忙，压力大或比较疲劳，易导致人的注意力和集中力下降。实习护生刚刚从基础理论转到医院临床实习，求知欲望强，亲自动手的愿望强烈，但在医院实习时间不长，器械操作经验不足，操作不熟练，操作不正规，自己粗心大意都易导致职业暴露。

3.1.3锐器损伤被医疗锐器损伤的发生率高达95%，这主要是实习护生接触注射器、输液管、安瓿机会比较多。引起职业暴露的主要原因是针刺伤。针刺伤不仅引起皮肤黏膜损伤，更危险的是引起血源性疾病的传播。近年来经血液传播的传染病如艾滋病、乙肝、丙肝等发病率呈上升趋势，因此器械所造成的职业暴露而引发血液感染和病毒感染的潜在威胁日趋严重。对医务工作者的健康造成极大威胁[1]。

3.2对策

3.2.1加强入科教育每位学生入科后由护士长或带教老师讲解职业暴露的常识。例如：标准预防技术、医疗废物的分类、医疗废物的管理、锐器损伤后如何处理、各种传染病暴露后的应急处理、消毒液暴露后的应急处理。毛秀英[2]在北京9所护士学校所做的实验显示，接受过培训（如何防范针刺伤）的学生发生针刺伤的比率是19.53%，没有接受教育的学生发生针刺伤的比率高达53.88%。这就证明，不断加强职业防护教育十分必要。定期进行教育，严格执行全面性防护措施，可预防职业危害事件的发生。

3.2.2提供防护用品使用防护用品，提供一次性口罩及手套，学习标准洗手法等，实施标准预防。告知工作服送至洗衣房清洗，如果自己清洗，要用专用的桶及消毒剂。针对医院感染，美国疾病控制及预防中心制订了一系列标准预防对策。有研究认为[3]，全面性防护措施可防止30%以上的针刺伤发生，经皮肤粘膜接触感染的机会也会明显降低。创伤外科经常接诊的都是血淋淋的病号，要求护生接诊时戴两层橡胶手套接诊外伤患者。戴手套是护士在护理操作过程中减少血液暴露的主要措施之一[4]。1995年，美国疾控中心(CDC)下属的医院感染控制实施委员会(HIC-PAC)制订了标准防护措施，实施后取得了良好的效果。国外有报道，采用标准化防护后，医务人员的血液暴露率从35.8%下降到18.1%[5]。

3.2.3加强带教老师的培养选择责任心强、临床经验丰富、理论与技术均优秀的护师以上的同志担任带教老师。带教老师要不断学习预防感染的新知识，严格执行相关防护措施，言传身教，以身作则。强调护生工作时集中精神，避免因忙碌、粗心大意造成损伤。要求带教老师正确带教，不要把护生当成免费劳力。规范各项护理操作，带教过程中做到放手不放眼。要求带教老师先做一遍正规操作示范，再让同学操作。在实习生操作锐器时应经常提醒他们应注意的环节和步骤，纠正其不规范的操作方式，以减少潜在的职业暴露风险。

3.3.4更新观念传统的护理教育强调“不怕苦、不怕脏、不怕累。许多同学为了给实习医院和科室留下好印象，不敢做过多的自我防护，认为注重自我防护就是不讲奉献。有报道[6]，有戴手套习惯的医务人员其皮肤、黏膜被医疗器械损伤和直接接触患者血液的机会均明显低于不戴手套者。针刺入手套，通过有弹性的2层橡胶手套，再刺入皮肤，其感染率仅为0.20%～0.25%[6]。普及性预防被认为是经血液传播疾病最主要的防护措施。不论所护理的患者血液、体液、排泄物是否有传染性，均需要隔离。把每一个针头都视为肝炎病毒、艾滋病病毒感染的针头来对待。

3.3.5建立护生职业暴露报告制度一旦发生职业暴露，要求护生立即向带教老师汇报，并按规定逐级向上级汇报。发生职业暴露后，积极采取补救措施，跟踪血液检查，关心了解心理动态。建立护生职业暴露报告制度不仅护生能得到及时的处理和咨询，还可根据资料制订更好的防护措施。

预防是控制感染的关键，正确评估职业暴露的危险因素，制订相应干预措施，保证职业安全，预防血源性传染病，预防院内感染，达到保护自身与患者健康的目的。

[参考文献]

[1]洪海兰.ICU护士的职业危害因素及防护对策[J].护理研究,2004,18(2):292-293.

[2]毛秀英,高秀莉,于荔梅,等.实习护生发生针刺伤的现状调查[J].护理研究,2003,17(2):142-144.

[3]Barbara JF，Deloris EK，Steven MB，et al. Frequency of nonparental occupational exposures to blood and body fluids before and after universal precaution training[J].Am J Med,1991,90:145.

[4]张帆,周密,孙玉卿,等.防护措施减少医务人员职业暴露的程度[J].疾病控制杂志,2001,5(1):36-38.

[5]Beltami EM，Willians IT，Shapiro CN，et al. Risk and management of blood- borne infections in health care workers[J]. Clinical Microbiology，2000，13(3):385-407.

[6]许炎秋.新加坡陈笃生医院手术室护士的职业防护措施[J].现代护理,2001,7(6):67-68.

    一、确定培养目标及实施流程

    通过实施社会医学课程教学改革,使培养的医学生以生物-心理-社会医学模式指导医疗卫生实践,获得对人群的健康促进和处理疾病的能力,即实现着力提高学生的实践能力、服务能力、创新能力以及就业能力,促进学生主动适应社会发展。教学改革的实施流程如图1所示。

    二、确定实施对象

    以卫生事业管理专业的本科学生为社会医学课程改革对象。要求完成社会医学课程后能够承担多方面的角色作用,如参与社区建设,能在公共教育、健康关怀、社会服务和环境意识等方面改善做出贡献。

    三、改革课程结构

    在原有理论教学体系基础上,构建新的教学结构体系,即包括基础教学、应用教学、课间见习、社会实践四部分教学结构。完善并丰富了社会医学的教学体系。详见表1。

    表1:社会医学课程教改的结构、内容、模式、时间及考核形式

    四、改革教学内容

    首先按照旧的课程结构体系,把教学内容划分为基础部分和应用部分两部分。其次,增加了课间实习环节。实习内容为医院、卫生局及疾控中心等相关部门现有的业务工作。通过实习后的总结,进一步发现我们教学内容中与实际脱节的地方,完善我们教学内容。再次,又增加了社会实践环节。主要内容为现代流行的慢性病的防治。详见表1。

    五、改革教学模式

    在传统的“课堂讲授”教学模式的基础上,引入讨论式教学法、案例式教学法、自学式教学法、实验教学法、课间见习法及社会医学调查的教学方式,丰富教学模式。

    (一)课堂讲授

    我们针对本学科教学的基础理论部分,仍然采取传统的“课堂讲授”为主,提问为辅,并结合多媒体课件的教学方式, 使教学更加生动、形象。

    (二)讨论式教学法

    我们针对本学科教学内容与实际生活有着较为密切的特点,采取以教师为主导、以学生为主体、以问题为中心的讨论式教学法(Problem-Based Learning,PBL)[4]。开展PBL教学的目的是让学生以解决问题为驱使,以自我学习为主,通过参与、探索,将各科知识融合,更深刻地掌握,培养现代医生所必需的终身学习能力、分析问题和临床推理能力、批判性思维能力、沟通交流能力、信息管理能力以及团队合作能力等。它是目前已被世界众多医学院校所采用的模式。它的顺利开展与教学计划制定、导师培训、案例编写等前期准备环节的精心筹划密不可分。

    (三)案例教学法

    以案例为基础的教学法(Case-Based learning,CBL)是当代教育中及其流行的一种教学方法[5]。案例是对真实事件的叙述,这项叙述包含了事件中的人物、情节、困境或问题,以作为分析、讨论、问题解决等的基础。通过案例讨论,同学之间相互启发,便将案例本身的问题得到了扩展,开阔了学生的思路。案例教学法实施前教师应制定案例教学总体计划,考虑课程教学目标的实现与教学内容的安排,确定具体教学案例总个数,并根据教学进度确定每个案例实施的时间。在案例开课的前两周向学生发放案例材料与讨论提纲,确保学生有充分的时间阅读案例,查阅相关资料,进行思考与交流。教师应根据案例教学的实施要求、学生人数、现有的教学条件及案例的难易程度,对所讨论案例的课题组织,对讨论中学生的引导,对讨论中进行的总结,对撰写案例报告前的指导都应有充分的准备[6]。

    (四)实验教学法

    课堂实验教学注重学生的技能的培养。它主要渗透在基础教学阶段,即社会医学研究方法和生命质量评价两章。使学生系统掌握社会医学基础知识,培养严谨的科学态度、实事求是的精神、团结合作的科学素养。

    (五)课间见习法

    通过与医院、卫生局和疾病控制等机构密切合作完成课间实习,通过课间见习使学生所学的知识能够及时融入到实际当中,学会运用医学知识分析实际问题,加强实践动手能力的训练。

    (六)社会医学调查

    由于卫生管理专业学生的工作最终要面对整个社会群体,这就需要社会工作能力,即具备领导才能,组织策划和现场控制的能力。我们通过到社区参与社会医学调查提高他们社会工作能力。它是社会医学课程实践性教学环节的重要内容,开展社会调查教学实践活动,能够突出体现学生的主体作用,提高学生的社会实践能力,培养学生的科学精神、创新精神及分析和解决实际问题的能力[3]。详见表1。

    六、改革教学时间

    保持原有的教学时间48小时不变,即课堂讲授课时数为27学时,实验教学6学时、讨论式教学6学时、案例教学9学时、课堂自习6学时。同时又增加了课间实习6小时及一周的暑假社会医学调查时间。详见表1。

    七、改革考核形式

    为了达到社会医学教学改革的目的,我们建立了严格的考评办法、考评形式和考评内容。我们针对基础理论部分采用闭卷式考评形式,基础部分得分占总分100分中的50%。应用教学部分考评形式由学生通过总结归纳,结合查阅的相关文献资料,写出总结报告。应用教学部分的得分占总分100分中的30%。在教学中增加了课间见习的内容。这样既培养了学生的动手能力,又使学生对课本中的内容有了更加深入地了解,课间见习部分的考评形式为口头汇报的形式,课间见习部分的得分占总分100分中的10%。为进一步强化学生的科研能力培养,以小论文作为社会医学调查部分的考评形式,社会医学调查部分的得分占总分100分中的10%。详见表1。

    八、社会医学教育教学改革的必要性

    在《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》中强调高等教育发展的核心任务是培养大学生的实践能力、服务能力、就业能力和创业能力[1]。这些能力是医学生适应社会必不可少的,是可以通过课堂教学培养出来的[7]。英国高校在具体实践中采取了吸收雇主参与课程设计、将就业力嵌入课程、强化课程设计中的实践教学、重视课程设计外学生工作经验的获得、重视创业教育与进一步完善就业指导服务等措施,有效促进了大学生的充分就业[8]。